ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости вследствие проникающего или непроникающего ранения грудной клетки. Он наблюдается у 25 — 60 % больных с травмой грудной клетки и часто сочетается с пневмотораксом.

Гемоторакс является вторым по частоте после пневмоторакса осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология - гемопневмоторакс.

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики.

Тяжесть гемоторакса и общую клиническую картину определяют в зависимости от объема поступившей в плевральную область крови, общей величины кровопотери, степени сдавления внутригрудных органов и наличия или отсутствия инфекции.

Различают три степени гемоторак¬са; первая степень — малый гемоторакс (скопление крови на 1/3 плевральной полости за¬полнено кровью); вторая степень — средний гемоторакс (уро¬вень крови достигает нижнего угла лопатки, т. е. 2/3 плевраль¬ной полости заполнено кровью); третья степень — большой ге¬моторакс (вся или практически вся плевральная полость запол¬нена кровью).

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки.

К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: аневризму аорты, туберкулез, рак легкого, абсцесс легкого и др.

Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре.

СИМПТОМЫ ГЕМОТОРАКСА

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения.

Проявления малого гемото¬ракса минимальны: боль в зоне травмы, незначительное ограничение объема дыхания.

При среднем гемотораксе появляются кашель и одышка, более выраженная боль в грудной клетке, бледность кожных покровов.

Большой и нарастающий гемото¬ракс сопровождается признаками внутреннего кровотечения: слабостью, мельканием мушек перед глазами, холодным липким потом, одышкой, тахикардией, гипотонией. Иногда развивается геморрагический шок.

Если гемоторакс сопровождается переломом ребер, то часто возникает подкожная эмфизема, гематомы мягких тканей, при разрыве легкого появляется кровохаркание.

Если излившаяся кровь свернулась, человек ощущает сильную одышку и нестерпимую боль в груди, легочная ткань повергается склеротическим процессам, дыхательная функция нарушается.

При гемотораксе, инфицированном появляется лихорадка с сильным ознобом, вялость, общая интоксикация организма.

В какой бы степени тяжести ни протекал гемоторакс, всегда будет присутствовать нарушение дыхания и болезненность в грудной области.

ДИАГНОСТИКА ГЕМОТОРАКСА

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.

При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Для диагностики степени тяжести и уточнения диагноза проводят рентген или компьютерную томографию.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе.

Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, диагностическую торакоскопию и др.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОТОРАКСА

С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови.

Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.